Il Trapianto di fegato rappresenta ad oggi il miglior trattamento per la cura della cirrosi epatica e del tumore primitivo del fegato (epatocarcinoma).
Le indicazioni epatologiche per il trapianto di fegato sono molteplici, tra cui le infezioni virali, le patologie autoimmuni e le patologie metaboliche, in particolare l’epatite steatosica con evoluzione in cirrosi epatica. Di quest’ultima si è assistito ad un progressivo incremento a causa della diffusione di tipo pandemico dell’obesità, malattia complessa che compromette diversi organi, tra cui il fegato sotto forma di steatosi epatica non alcolica che può progredire verso la steatoepatite non alcolica e la cirrosi epatica
E’ stato registrato infatti un forte aumento della steatosi epatica non alcolica nei paesi occidentali, con una prevalenza stimata tra il 57.5% e il 74% negli individui obesi, di contro ai valori raggiunti nella popolazione generale del 20 – 40%.
Negli Stati Uniti, l’indicazione a trapianto per la cirrosi epatica su base steatosica è incrementata dal 1.2% al 9.7% negli ultimi 10 anni mentre in Italia l’indicazione è passata dall’1.2% del 2002 all’8.4% del 2016.
L’obesità, oltre a causare una patologia cronica del fegato con possibile evoluzione in cirrosi, può determinare una controindicazione relativa o assoluta al trapianto di fegato a causa delle patologie ad essa correlata come l’insufficienza renale, l’alterata funzione respiratoria, l’ipertensione arteriosa, il diabete, e la vasculopatia poli-distrettuale.
Si evince come l’obesità rappresenti un problema sempre più importante nel mondo dei trapianti.
Ai pazienti con cirrosi epatica su base steatosica, o più in generale ai pazienti con obesità severa, è ad oggi offerto un percorso multidisciplinare al fine di ottenere una riduzione sensibile del peso corporeo, riducendo conseguentemente le patologie correlate. Il lungo percorso di calo ponderale prevede l’integrazione di diverse indicazioni multispecialistiche e che deve essere supportato dalla forte motivazione del paziente.
L’intervento chirurgico bariatrico, quando indicato, è il trattamento più sicuro ed efficace per il trattamento a lungo termine dell’obesità patologica, che porta, non solo a una significativa perdita di peso, ma anche a miglioramento o a risoluzione delle patologie correlate all’obesità, quali ipertensione, diabete, apnee notturne, dislipidemie e alla steatoepatite non alcolica.
Le tempistiche di dimagrimento potrebbero però non essere compatibili con il trapianto di fegato per l’urgenza di ricevere rapidamente un nuovo organo, così come la chirurgia bariatrica potrebbe non essere attuabile nel pre-trapianto a causa delle possibili complicanze intra e post-operatorie correlate alla cirrosi epatica, specialmente quando scompensata.
Esiste ovviamente la possibilità di poter eseguire interventi chirurgici bariatrici nel post-trapianto, la cui esecuzione potrebbe essere però limitata dal decorso post-trapianto e dalle aderenze post-operatorie che inevitabilmente si svilupperanno.
Per sopperire a queste problematiche che possono limitare il necessario calo ponderale nel post-trapianto e poter garantire al tempo stesso l’inserimento in lista d’attesa per trapianto di fegato, ad oggi a Niguarda è possibile offrire una nuova tecnica che prevede la chirurgia combinata di trapianto di fegato e chirurgia bariatrica, grazie anche al supporto delle casistiche internazionali.
Il momento del trapianto può infatti rappresentare la tempistica ideale per l’esecuzione della chirurgia bariatrica, consentendo di sostituire il fegato patologico e contestualmente permettere un rapido dimagrimento con tutti i benefici ad esso correlati.
Il trattamento trapiantologico-bariatrico sarà personalizzato sulla base della gravità dell’obesità, la gravità della cirrosi epatica, la presenza di complicanze della stessa, l’urgenza trapiantologica, le condizioni cliniche generali e l’eventuale pregressa chirurgia.
Grazie alla collaborazione multispecialistica ( chirurgia dei trapianti, chirurgia bariatrica, epatologia, nutrizionisti e psicologi), siamo oggi in grado di offrire ai pazienti con cirrosi epatica e obesità severa un’opzione trapiantologica e bariatrica che prima non era possibile.
Articolo a cura del Dott.Vincenzo Buscemi,
Chirurgia dei trapianti, Niguarda .